LA CECITA’ EVITABILE NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO
A cura di: Dott. Luca Specchia, specialista in Oftalmologia
Lo scopo di questo articolo è di trasmettere la percezione del gravissimo problema della cecità evitabile. Possiamo impegnarci tutti in questo campo.
Definiamo cecità evitabile una condizione di deprivazione visiva gravissima che ha come causa una serie di patologie oculari il cui tempestivo trattamento con idonei mezzi chirurgici e/o terapeutici porta a limitare o a risolvere gravi danni alle strutture dell’occhio.
Le patologie che più frequentemente ne costituiscono la causa sono la cataratta, la retinopatia, diabetica e il glaucoma, il tracoma, la cecità dei fiumi (oncocerchiasi)
Tratteremo inoltre in questo articolo brevemente la cecità infantile.
La CATARATTA consiste nella opacizzazione del cristallino naturale (una delle più importanti lenti del sistema diottrico oculare). Secondo i dati dell’OMS la cataratta è responsabile del 48% della cecità mondiale (circa 18 milioni di persone). Il suo trattamento è chirurgico e consiste nella asportazione e sostituzione del cristallino opacizzato con una lente intraoculare artificiale. Quando la cataratta è congenita e riguarda perciò piccoli pazienti, oltre alla terapia chirurgica è necessario un valido supporto riabilitativo. Nei paesi in cui l’accesso alle strutture sanitarie non è facile esistono maggiori problemi nella riabilitazione visiva postoperatoria dei pazienti operati.
Oggi il problema della cataratta congenita viene affrontato mediante l’impianto intraoculare, qualora le dimensioni del bulbo lo consentano, di lentine in materiale sintetico che possono essere monofocali o bifocali. Queste ultime permettono al piccolo paziente una visione distinta per lontano e vicino sopperendo alla mancanza di accomodazione indotta dalla asportazione chirurgica del cristallino opacizzato.
Il TRACOMA è una delle più antiche malattie infettive che l’umanità ricordi. Del tracoma parlano monumenti, scritti e oggetti assiro-babilonesi e egizi. La malattia era diffusa anche tra i popoli del Mediterraneo e del medio oriente così come tra Greci e Romani.
In Italia il Tracoma era diffuso soprattutto nelle regioni meridionali; oggi è scomparso nei paesi a maggior sviluppo ma resta invece un problema in molti altri luoghi della terra.
Secondo CBM 80 milioni di persone nel mondo necessitano di cure e 540 milioni (10% della popolazione mondiale) sono a rischio di contagio.
Secondo l’OMS il tracoma rappresenta il 3% delle cause di cecità a livello mondiale, causa 8 milioni di ciechi, 84 milioni di persone necessitano di trattamento. Nonostante i programmi di controllo dell’OMS il tracoma continua ad affliggere molte delle più povere e remote aree rurali dell’Africa, Asia, America Centrale e Sudamerica, Australia. Nelle aree iperendemiche la prevalenza è maggiore nei bambini prescolari che costituiscono il serbatoio principale dell’infezione.
Questa malattia è causata da un microrganismo Clamidia trachomatis che causa infezioni oculari (congiuntiviti, blefariti, cheratiti) e provoca una reazione cicatriziale che a livello corneale genera opacamento e al livello palpebrale entropion (il bordo libero palpebrale si introverte sfregando sulla cornea e causandone ulteriore opacamento).
Il trattamento è descritto dall’acronimo SAFE:
S: Surgery for Trichiasis
A: Antibiotics (Azitromicina + tetraciclina unguento).
F: Facial Cleanliness
E: Environmental improvement
Il Marocco è stato il primo paese ad utilizzare l’Azitromicina su larga scala grazie anche all’impegno della casa farmaceutica Pfizer che sta donando l’Azitromicina nell’ambito di un progetto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità a 5 paesi (Marocco, Mali, Tanzania, Ghana e Vietnam).
Solo a titolo di curiosità alla fine degli anni 30 veniva proposto in Italia e commercializzato un oftalmovaccino in formulazione di collirio denominato LACMIN la cui composizione era una “emulsione di germi delle infezioni oculari”. Veniva proposto come “il più attivo, pratico e sicuro mezzo terapeutico per la cura del tracoma e delle sue complicazioni, delle infezioni dell’occhio oltre che di blefariti, cheratiti, ulcere corneali, dacriocistiti, infezioni traumatiche dell’occhio”.
Citando dalle specifiche originali del farmaco “Il LACMIN è preparato esclusivamente dai laboratori Siero-vaccinogeni S.A.R.M di Roma, sotto il diretto controllo dello Stato, in flaconi da utilizzarsi sia per instillazioni (collirio) sia per pennellature congiuntivali; queste ultime dovranno essere applicate solo dalla mano del medico, mentre le gocce sono alla portata di tutti sia a scopo profilattico che curativo. Il LACMIN 1° grado è indicato per tutte le cure normali, ed il più delle volte esso è sufficiente per ultimare la cura. Il LACMIN di 2° grado è indicato nei casi in cui si ha un arresto del miglioramento per deficienza di vaccinazione cioè quando la dose del 1° grado fosse divenuta insufficiente. In questi casi si passerà al 2° grado sempre che esso venga ben tollerato” .
“La cura con LACMIN dà risultati più rapidi se associata a una cura generale di iniezioni ipodermiche di ENDONEUTRALIO il quale combatte lo stato di acidosi che è alla base di molte infezioni oculari”.
Sono questi gli anni in cui fiorivano gli studi sull’equilibrio acido-base e ci troviamo in era preantibiotica.
Ad oggi non ci sono rilevanti notizie di studi clinici che abbiano dimostrato la efficacia di una immunizzazione per via topica nella profilassi del tracoma.
La RETINOPATIA DIABETICA è il risultato di cambiamenti patologici nella vascolarizzazione retinica che insorgono dopo un certo numero di anni di malattia diabetica. I maggiori studi clinici hanno identificato quali importanti fattori di rischio per la RD: la durata del diabete, i livelli di glicemia e le sue oscillazioni, la presenza di ipertensione arteriosa associata, la gravidanza, fattori genetici e nutrizionali.
La cecità in corso di retinopatia diabetica deriva dalla possibilità che una RD evolva verso la forma proliferante. Questa rappresenta un tentativo di compenso di una situazione di ischemia retinica generalizzata causata dalla vasculopatia, che porta alla formazione di fragili neovasi retinici con conseguente possibile sanguinamento (emovitreo). Se non trattato l’emovitreo porta a distacco di retina trazionale e formazione di una membrana neovascolare sottoretinica che interessa la regione maculare.
I ciechi per RD nel mondo costituiscono il 5% della cecità mondiale; la prevalenza e la distribuzione geografica del diabete e della retinopatia sono influenzate da fattori socioeconomici oltre che dalla efficienza della diagnosi e della terapia. Nei pazienti diabetici l’esame del fundus oculi è fondamentale oltre che il follow up fluorangiografico e il trattamento fotocoagulativo Argon laser quando indicato.
ONCOCERCHIASI (Mal. Dei fiumi)
E’ una malattia provocata da un nematode del genere delle Filarie chiamato Onchocerca Volvulus. Il vettore è un insetto. Come tutte le filarie hanno la capacità di migrare attraverso il torrente ematico, pertanto sono rilevabili a livello di qualsiasi tessuto o organo compreso l’occhio (non nel cristallino). Se i nematodi si localizzano all’interno dei vasi retinici possono provocare trombosi con conseguente cecità.
E’ una delle maggiori cause di cecità in Africa.
Il trattamento è a base di Ivermectina un antielmintico.
GLAUCOMA:
Comprende un gruppo di malattie che hanno in comune una caratteristica neuropatia ottica con conseguente deficit funzionale. I due tipi più frequenti di glaucoma sono quello ad angolo aperto (POAG) e quello ad angolo stretto (ACG) che può essere acuto.
L’aumento pressorio endooculare porta nel tempo alla perdita di un crescente numero di fibre nervose del nervo ottico con un danno funzionale che varia dalla riduzione del campo visivo fino alla cecità.
Il numero stimato dall’OMS di persone cieche per glaucoma è di 4,5 milioni (12% della cecità globale). Il glaucoma è una malattia curabile nella maggior parte dei casi ma l’efficacia del trattamento, che è medico e chirurgico, è proporzionale alla precocità della diagnosi.
CECITA’ INFANITILE
Uno dei capitoli più dolenti è quello che riguarda la cecità infantile. Anche nei paesi industrializzati il trattamento delle patologie oculari pediatriche deve essere condotto in strutture altamente qualificate. Da ciò deriva come spesso in luoghi dove tali strutture non esistono o sono di difficile accesso la patologia oculare pediatrica possa causare esiti drammatici anche in situazioni francamente poco impegnative dal punto di vista terapeutico.
Possiamo quindi definire quali responsabili di cecità infantile un gruppo di malattie che si manifestano nell’infanzia o in adolescenza le quali, non trattate, provocano cecità o ipovisione e hanno poche possibilità di essere curate nelle fasi successive della vita.
Le cause di cecità infantile cambiano a seconda dei Paesi e sono fortemente determinate dallo sviluppo socio-economico del Paese stesso. Nei paesi in via di sviluppo le cause principali sono le cicatrici corneali esito di malattie virali, la deficienza di vitamina A, l’uso di rimedi tradizionali di scarsa o nessuna efficacia su gravi patologie oculari, l’oftalmia neonatorum, la cataratta congenita (es da rosolia). La retinopatia del prematuro (ROP), il glaucoma e la cataratta congeniti, le distrofie retiniche ereditarie sono altre cause di possibile danno visivo nei bambini.
Come si vede quindi le problematiche pediatriche oculari sono enormi, senza contare la patologia traumatica.
Secondo Gilbert e Foster (Bullettin of World Health Organization 2001, 79) la prevalenza della cecità infantile varia tra 1,5 bambini ogni 1000 nei paesi in via di sviluppo contro 0,3 ogni 1000 nei paesi industrializzati. Da ciò essi deducono che la prevalenza mondiale della cecità infantile sia di 1,4 milioni circa (di questi ¾ si trovano nelle regioni più povere di Africa e Asia).
