CHIRURGIA DELLO STRABISMO

LO STRABISMO DELL’INFANZIA: 

Per strabismo si intende la deviazione anomala dei bulbi oculari. Esso non è una semplice anomalia estetica.

Circa il 3% dei bambini presentano uno strabismo, che può essere congenito oppure apparire durante l’infanzia. Lo strabismo nell’infanzia è prevalentemente convergente ma esistono anche strabismi divergenti (più frequenti in bambini con problemi neurologici) o verticali. Questi ultimi causano spesso posizioni anomale del capo o torcicolli oculari che rappresentano pertanto la principale indicazione chirurgica. Qualunque sia l’età della comparsa di una deviazione oculare nel bambino, un esame oculistico deve essere effettuato nel minor tempo possibile.
 Lo strabismo insorto nei primi anni di vita provoca un arresto dello sviluppo neurosensoriale visivo del bambino e un calo rapido e progressivo dell’acutezza visiva dell’occhio deviato (ambliopia o occhio pigro).

Il termine “occhio pigro” non descrive adeguatamente la gravità del danno visivo che si instaura, se il piccolo paziente non viene precocemente e adeguatamente curato. Tale danno rappresenta una causa di ridotta visione o addirittura ipovisione permanente, cioe diventa difficilmente recuperabile nelle età superiori agli 8 anni e irrecuperabile oltre i 10-12 anni. E’ indispensabile quindi che l’oculista e l’ortottista se ne incarichino precocemente e per un lungo periodo.

Una diagnosi e un trattamento precoce, secondo le indicazioni dell’oculista e i trattamenti effettuati dall’ortottista, possono prevenire la comparsa dello strabismo, ridurlo o correggerlo totalmente. Ciò non è ancora sufficiente: solo la perfetta aderenza del paziente alle cure consigliate consente la migliore terapia riabilitativa che a sua volta consente al chirurgo oculista di poter ottenere il massimo dall’intervento chirurgico. La collaborazione stretta dei genitori è fondamentale per far accettare al bambino i trattamenti prescritti, soprattutto per l’applicazione permanente della correzione ottica, dell’occlusione o degli occhiali per la rieducazione visiva.

Anche dopo un trattamento medico-chirurgico perfettamente eseguito i controlli oculistici sono indispensabili fino all’età adulta per la possibilità di recidiva e di persistenza dei disturbi sensoriali.

LA CHIRURGIA DELLO STRABISMO

Non tutte le forme di strabismo necessitano di un intervento chirurgico. In altri casi invece la chirurgia dello strabismo rappresenta una tappa importante nel percorso che mira al recupero della funzione visiva del bambino unitamente alla scomparsa o alla riduzione di una deviazione che persiste nonostante trattamenti medici assidui. Non c’è una età in cui è consigliabile effettuare questa chirurgia. Si deve effettuare quando il bambino ha completato una efficace riabilitazione visiva oppure molto precocemente già tra il 1 e il 2 anno di vita, secondo le ultime linee guida, in presenza di angoli di deviazione elevati. E’ una chirurgia che si pratica in anestesia generale. Nelle strutture ospedaliere l’intervento viene effettuato in regime DAY SURGERY, con 3 accessi ospedalieri, pertanto generalmente non è previsto il ricovero. L’intervento consiste nell’agire sui muscoli dell’occhio, in modo da metter gli occhi il più possibile in asse. Possono essere necessarie diverse operazioni per arrivare a un risultato funzionale ed estetico soddisfacente.

Gli interventi che si effettuano sui muscoli oculari consistono in trasposizione (RECESSIONE O AVANZAMENTO) o accorciamento (RESEZIONE) a seconda che si voglia indebolire o rinforzare l’azione di un muscolo.

L’intervento non necessita l’apertura del bulbo oculare ma viene effettuato esternamente ad esso in corrispondenza delle inserzioni muscolari cioè i punti in cui il muscolo è unito al bulbo oculare.

La chirurgia si indirizza a uno o più muscoli di un occhio o dei due occhi in funzione dell’esame clinico pre-operatorio e delle constatazioni emerse durante l’operazione. Ecco perché, durante l’intervento, l’oculista può essere portato a modificare il protocollo chirurgico, soprattutto quando interviene su un occhio già operato. Alla fine dell’intervento vengono posizionate delle suture congiuntivali in materiale riassorbibile cioè che non richiedono la successiva asportazione in quanto si autoeliminano. Normalmente non sono richieste narcosi di controllo.

IL POSTOPERATORIO

Nei giorni che seguono l’intervento gli occhi sono rossi. Il bambino può fare fatica ad aprire le palpebre per un giorno o due. Possono presentarsi disturbi visivi passeggeri, lacrimazione, bruciore, prurito e a volte mal di testa. Tutti questi segni spariscono solitamente con un trattamento locale a base cortisonica e antibiotica (gocce o pomata) da instillarsi per almeno 15 giorni dopo l’intervento. La cicatrizzazione completa della congiuntiva richiede più giorni. Normalmente non residuano cicatrici visibili.

Nei giorni successivi, appena il bambino apre gli occhi, dovrà indossare le lenti correttive. Nel tempo si può assistere a una variazione della refrazione oculare che può richiedere più di una volta la modifica delle lenti nei mesi successivi al fine di mantenere il corretto allineamento.

SINDROMI STRABICHE COMPLESSE:

In alcune forme di strabismo le iperfunzioni /ipofunzioni muscolari di muscoli sani sono multiple oppure vi può essere la presenza di muscoli anatomicamente anormali. In casi ancora più particolari quali strabismi associati a ptosi, sindrome di Turk-Duane o sindromi da restrizione o fasciali, la chirurgia dello strabismo risulta ancora meno prevedibile nell’effetto correttivo finale. Per questo motivo il risultato può o deve essere ottenuto in tappe chirurgiche successive.

Dal momento che nelle sindromi strabiche complesse è probabile la necessità di dover intervenire chirurgicamente più di una volta, la mia preferenza è di operare i muscoli oculari in sequenza agendo su una singola coppia alla volta quando possibile. Ciò abbrevia i tempi di ogni anestesia generale, rende il postoperatorio più sopportabile e consente al reintervento di dosare meglio la correzione dell’angolo residuo una volta che esso si è stabilizzato.

CASO PARTICOLARE – I REINTERVENTI:

Rioperare muscoli già operati rappresenta una difficoltà aggiuntiva in quanto possono essere presenti aderenze tenaci e l’effetto di contrazione è variabile, o in quanto le informazioni su quanto è stato fatto precedentemente, qualora il primo intervento sia stato effettuato in altre sedi o in tempi lontani, spesso sono spesso incomplete. Quando possibile è preferibile operare sul muscolo antagonista di quello precedentemente operato.

LE COMPLICANZE

Le complicazioni della chirurgia dello strabismo sono rare. E’ possibile la comparsa in alcune persone operate di una diplopia (visione doppia) in modo passeggero. Spesso questo disturbo scompare spontaneamente ma può a volte rendere necessario un trattamento complementare, anche chirurgico. 
La rottura di un muscolo anormale o la perforazione della parete dell’occhio molto sottile sono le complicazioni eccezionali e imprevedibili legate a condizioni anatomiche anormali che possono rendere necessario un trattamento chirurgico complementare. 
La perdita funzionale dell’occhio è rarissima a causa di infezioni o infiammazioni, emorragie.

LO STRABISMO DELL’ADULTO

Uno strabismo nell’adulto è spesso uno strabismo infantile trascurato o una recidiva tardiva favorita da cause diverse quali: abbandono della correzione ottica, comparsa della presbiopia, particolari condizioni di affaticamento visivo.
 Gli strabismo più frequenti nell’adulto sono quello divergente e quello verticale. Quest’ultimo può portare ad anomalie della posizione del capo con conseguenze problematiche cervicali o posturali.

L’intervento chirurgico può essere necessario per correggere la deviazione oculare.

Obbedisce alle stesse regole applicate al bambino.

Tuttavia si devono sottolineare alcune particolarità:

In alcuni casi si può applicare l’operazione in anestesia locale.

La presenza di diplopia è più frequente rispetto al bambino e può rendere necessario un trattamento complementare se persiste. Tutti i tipi di strabismo possono avere necessità nel tempo di uno o più reinterventi; l’exotropia dell’adulto non rappresenta un’eccezione a questa regola e ha un rischio lievemente superiore, rispetto agli strabismi dell’infanzia, di recidiva nel tempo. Per diminuire questo rischio è molto importante che sia applicata preoperatoriamente la migliore correzione ottica possibile e che postoperatoriamente sia effettuato un trattamento oculistico refrattivo e ortottico. Non sarà comunque possibile eliminare l’uso degli occhiali dopo l’intervento. Potrebbero essere possibili a causa dell’intervento variazioni anche importanti dell’astigmatismo attuale con la conseguente necessità di modifica delle lenti o variazioni della quota di ipermetropia da correggere a giudizio dell’oculista in relazione alla variazione postoperatoria degli angoli. Nessun chirurgo oftalmico può garantire una riuscita totale dell’operazione. Un riallineamento corretto dei due occhi viene ottenuto nella maggioranza dei casi dopo uno o più interventi.
 Tuttavia la posizione degli occhi si modifica nei mesi o negli anni seguenti, soprattutto nel bambino. Per questo sono necessari dei controlli regolari anche dopo anni dall’intervento chirurgico.

Il paziente con la firma di questo ampio consenso informato accetta di sottoporsi a tutti i necessari controlli postoperatori richiesti senza i quali non sarà possibile ottenere il miglior risultato possibile.

Nell’adulto il ripristino di una visione binoculare normale è possibile solo quando questa era già preesistente. Nella maggioranza dei casi, l’intervento chirurgico nello strabismo non elimina la necessità di occhiali correttivi.

Il suo oculista è disposto a rispondere a sue ulteriori domande.

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