L’ANIRIDIA NEL NEONATO E NELL’INFANZIA: Gestione e trattamento.
P. Vadalà, P. Capozzi, M. Montes, L. Specchia.
Unità Operativa Oculistica Ospedale Pediatrico Bambino Gesù – Roma
Riassunto
Scopo: inquadrare a livello clinico e patogenetico la aniridia congenita, descrivendo le modalità possibili di trattamento dei piccoli pazienti, le principali possibilità chirurgiche e le relative problematiche.
Tipo di studio: Retrospettivo
Materiali e metodo: Abbiamo esaminato una casistica di 43 occhi di neonati e bambini di età compresa tra 3 mesi e 9 anni affetti da aniridia (follow up medio 6 anni) distinguendo i casi di aniridia isolata da quelli associati ad altre patologie, descrivendo il tipo di trattamento effettuato, le complicanze e risultati.
Risultati: Abbiamo ottenuto risultati migliori in tutti i casi in cui l’impedimento visivo è stato rimosso precocemente e nei casi in cui si è riusciti a migliorare la capacità di fissazione, riducendo il nistagmo.
Conclusione: La gestione della aniridia nel paziente pediatrico e delle patologie ad essa correlate resta una problematica complessa che richiede impegno da parte dell’oculista, dell’ortottista e dei genitori.
Parole chiave: Aniridia, Potenziali evocati visivi, Sindrome di Miller
Summary
PURPOSE: To give a clinical and pathogenetic description of aniridia focusing on problems of pediatric patients and discussing the different options for surgical and medical treatment.
Study: Retrospective
METHODS: Our survey : 43 eyes of newborn and children (age 3-6) with congenital aniridia (mean follow up 6 years). We considered the treatment, complications and results both in primary cases and syndromic cases.
RESULTS: Best results were achieved when the visual impairment was early removed and where a good rehabilitative treatment reduced nystagmus and improved gazing.
CONCLUSION: Aniridia and correlated pathology management in pediatric patients are a challenge for the ophthalmologist, orthoptist and parents.
Key words: Aniridia, Evoked visual potential, Miller sindrome.
Dr. Luca Specchia – E-mail lucaspecchia@eyecare.it
INTRODUZIONE
L’aniridia, descritta per la prima volta nel 1818, è una malformazione oculare la cui caratteristica principale è la ipoplasia marcata dell’iride. E’ spesso associata ad anomalie corneali, lenticolari, retiniche con conseguente nistagmo sensoriale congenito.
L’incidenza è stimata a circa 1:100.000-200.000 nati vivi con uguale rapporto M/F.
Può avere carattere sporadico o ereditario, e nella forma isolata è associata alla mutazione del gene PAX6 situato sul cromosoma 11 o alla delezione di una zona che ne regola l’espressione; nella forma sindromica (AN-IV) è implicata invece una delezione che coinvolge due loci cromosomici contigui: PAX6 (aniridia) e WT1 (Tumore di Wilms). In questo caso si ha la sindrome W.A.G.R (Tumore di Wilms, Aniridia, Anomalie Genitourinarie e Ritardo mentale).
La patogenesi esatta è sconosciuta: alcuni autori la hanno attribuita a un disordine colobomatoso, altri a un disordine dello sviluppo mesodermico, altri a un disgenesia nello sviluppo del neuroectoderma.
L’aniridia isolata è ereditata in modo autosomico dominante; in qualche caso si può avere aniridia isolata come risultato di una mutazione comparsa de novo.
La presenza di nistagmo congenito (che nel caso della aniridia è legato anche alla associata ipoplasia foveale) e di marcata fotofobia, impone l’esame approfondito in anestesia generale per poter definire meglio l’anatomia delle varie strutture oculari.
Altre anomalie quali cataratta, opacità corneali anche neovascolari e glaucoma possono avere esordio tardivo. La severità della malattia è variabile: dalla completa assenza dell’iride con pochi residui di tessuto alla presenza di un iride quasi normale.
A causa di queste anomalie il neonato presenta nistagmo pendolare (85-92%), strabismo (esotropia, più frequentemente), ambliopia, assenza dell’iride, piccole cataratte polari anteriori, residui della membrana pupillare, ectopia lentis fino al 30% dei casi, cheratopatia anche con panno corneale e ipoplasia foveale.
Quando l’aniridia si associa a tumore di Wilms si parla di Sindrome di Miller.
Il 30% circa dei pazienti con aniridia sviluppa T. di Wilms. Pertanto è opportuno eseguire un’ecografia addominale a tutti i bambini affetti da aniridia.
Quando l’aniridia si associa ad atassia cerebellare e ritardo mentale si parla di Sindrome di Gillespie. Essa si verifica nel 2% circa dei pazienti con aniridia.
ALTRE ASSOCIAZIONI:
Aniridia e Glaucoma. Tale associazione è una delle principali cause di perdita visiva nei pazienti affetti da aniridia. Il glaucoma nell’aniridia non è mai congenito, compare successivamente. Pertanto i classici reperti del glaucoma congenito come le strie di Haab e il buftalmo non sono presenti alla nascita. La patogenesi del glaucoma nell’aniridia è legata alla progressiva apposizione al trabecolato, durante le prime due decadi di vita, di tessuto irideo rudimentale. La severità del quadro clinico dipende dalla superficie di trabecolato impegnato da tale processo.
Aniridia e Cataratta: alla nascita si possono evidenziare delle piccole opacità di solito non significative; spesso la cataratta compare o progredisce nelle prime due decadi di vita e si verifica nel 50-80% dei pazienti con aniridia.
Le opacità polari centrali significative richiedono il trattamento chirurgico.
Aniridia e anomalie corneali congenite: possono comparire dalla nascita fino ai 2 anni di età. La patogenesi è stata attribuita a una alterazione delle cellule staminali limbari. Si pensa infatti che il gene PAX 6 svolga una attività regolatoria nei confronti di tali cellule. Anche la microcornea si può associare all’aniridia.
Aniridia e anomalie retiniche e foveali: Principalmente ipoplasia del nervo ottico e maculare in quanto sia la retina che l’epitelio e la muscolatura iridea derivano dal neuroectoderma.
La diagnosi differenziale è con la S. di Rieger, il coloboma dell’iride, La S. di Gillespie, l’albinismo oculocutaneo tipo I, i traumi oculari.
L’età di esordio, la storia clinica e il rilievo di altri segni clinici portano alla corretta diagnosi. La gestione del bambino affetto da aniridia è sia di tipo medico che chirurgico e riguarda le patologie e le malformazioni associate.
Trattamento medico: Bisogna in primo luogo far eseguire visite periodiche e correggere gli errori refrattivi, far indossare a qualsiasi età lenti scure con appositi filtri UV o lenti fotocromatiche. La terapia occlusiva è indicata per la correzione dell’ambliopia anisometropica o strabica. Possono essere utilizzati sussidi per l’ipovisione e in questi casi devono essere consigliate anche il supporto sociale e l’assistenza scolastica.
Una elevata pressione intraoculare associata alla escavazione del disco ottico configura un quadro di glaucoma. Il glaucoma associato ad aniridia beneficia sostanzialmente di un trattamento chirurgico in quanto la anomalia che lo sostiene è anatomica. La trabeculectomia con o senza antimetaboliti è la tecnica preferita associata o meno a trabeculotomia a seconda del caso.
L’estrazione di eventuale cataratta associata (più frequenti le opacità polari) o del cristallino trasparente sublussato può migliorare la acuità visiva (facoaspirazione o lensectomia via pars plana).
I bambini con delezione WT1 devono effettuare una ecografia renale ogni 3 mesi.
E’ opportuno anche per tale motivo chiedere quindi la consulenza di un genetista. La diagnosi differenziale è con l’albinismo oculocutaneo tipo I in cui l’iride, completamente transilluminabile, mostra una struttura completa. Altre cause da differenziare sono la aniridia post-traumatica, i colobomi ampi, l’anomalia di Rieger in cui una disgenesia del segmento anteriore produce una severa atrofia iridea con corectopia e frequentemente glaucoma.
INDICAZIONE DEGLI ESAMI ELETTROFISIOLOGICI NELLA ANIRIDIA
I nostri pazienti sono stati esaminati con le risposte elettrofisiologiche ottenute dai PEV ed ERG secondo ISCEV, allo scopo di consentire un più completo inquadramento clinico e per valutare l’influenza sullo sviluppo maturativi nonché il monitoraggio nel tempo. Considerando che in questi pazienti esiste la possibilità di artefatti di stimolazione non quantificabili (legati alla focalizzazione dello stimolo strutturato, fortemente influenzata dalle problematiche rifrattive), e di perdita di stabilità della fissazione a causa del perchè nistagmo sensoriale spesso associato, l’esame dei PEV è stato messo in pratica con stimolo non strutturato (flash Ganzfeld) e valutata la morfologia del tracciato, l’ampiezza ed il tempo di conduzione dell’onda fondamentale P2, e la simmetricità delle risposte nei due occhi.
L’ERG standard (secondo ISCEV) è stato registrato con elettrodi attivi a contatto corneale quando il bambino era sufficientemente collaborante; in alternativa veniva eseguito uno screening con rilevazione attiva palpebrale; quando la risposta massiva risultava inferiore a 50 µV, veniva proposto l’effettuazione dell’esame in narcosi contemporaneamente all’eventuale approfondimento clinico per la misura del tono, l’esame obiettivo, refrazione, ecc.
I risultati degli esami elettrofunzionali ci hanno consentito di orientarci sulle scelte terapeutiche, mediche e/o chirurgiche e riabilitative.
RIABILITAZIONE
Ai bambini affetti da aniridia è necessario riabilitare la capacità visiva considerando nell’insieme la capacità di fissare e di mantenere la fissazione, la sensibilità ai colori ed al contrasto e l’adattamento luminoso. Il visus è influenzato dai fattori precedentemente elencati e pertanto nella fase di maturazione della visione è necessario intervenire su questi. La sensibilità ai colori e la sensibilità al contrasto possono essere migliorate con l’uso di filtri specifici montati sugli occhiali mentre l’abbagliamento può essere ridotto con l’uso di LAC cosmetiche se le condizioni corneali lo consentono.
In presenza di nistagmo sensoriale l’adozione di questi ausili crea la condizione perché la fissazione divenga più stabile. In questi pazienti affetti da ambliopia mista si cerca di recuperare la quota di capacità visiva che non dipende dal limite organico.
Materiali e metodi
Presentiamo una casistica di 43 occhi affetti da aniridia (21 casi bilaterali, uno monolaterale con aniridia parziale)
Essendo la aniridia di solito ereditata in modo autosomico dominante, la maggioranza degli individui con aniridia isolata (senza coinvolgimento sistemico o di altre strutture oculari) ha un parente affetto.
Tra gli occhi esaminati 15 (34,8%) sono risultati affetti da aniridia isolata, in 4 di questi occhi l’aniridia era parziale. In 28 occhi (65.1%) erano invece presenti oltre alla aniridia altre associazioni con patologie oculari o generali:
20 occhi con aniridia e cataratta congenita (71,4%), 4 occhi con aniridia e glaucoma (14.2%) (un paziente affetto da NF tipo I), 4 occhi con aniridia e microftalmo (14.2%).
La sublussazione del cristallino è stata riscontrata nel 7.1 % degli occhi con aniridia.
Il trattamento è stato chirurgico in 24 su 43 occhi (55.8 %), medico e riabilitativo nei restanti casi.
Il follow up medio è di 6 anni. Da questo campione di pazienti di età compresa tra 3 mesi e 9 anni si evince come l’aniridia più frequentemente non sia isolata. Il trattamento chirurgico è rivolto alla eliminazione delle opacità dei mezzi, compresa la sublussazione del cristallino, al trattamento del glaucoma e della cataratta associati.
Problematiche e complicanze possono insorgere anche a distanza di tempo dall’ intervento.
COMPLICANZE: Lo scompenso corneale si è verificato in 4 casi con pseudofachia che sono stati trattati con cheratoplastica perforante. Un solo caso è stato preparato al trapianto corneale con impianto di membrana amniotica.
L’impianto di IOL da aniridia nella nostra esperienza si è dimostrato associato a maggiori complicanze rispetto ad altri tipi di lenti artificiali (glaucoma secondario, scompenso corneale).
Abbiamo inoltre registrato un distacco retinico all’età di 9 anni insorto in occhio operato di cataratta congenita con IOL a fissazione sclerale impiantata all’età di 3 anni e trattato con cerchiaggio sclerale, vitrectomia a 3 vie e tamponamento con olio di silicone.
In 4 occhi non c’è stato alcun risultato funzionale per la comparsa di severo glaucoma neovascolare intrattabile.
RISULTATI: Oltre che influenzati dalle patologie concomitanti associate, dipendono dalla efficacia della terapia riabilitativa e chirurgica. Nella nostra casistica abbiamo ottenuto risultati migliori in tutti i casi in cui l’impedimento visivo è stato rimosso precocemente e nei casi in cui si è riusciti tramite le metodiche riabilitative precedentemente descritte, a migliorare la capacità di fissazione, riducendo il nistagmo.
CONCLUSIONE: La gestione della aniridia e delle patologie ad essa correlate, nel paziente pediatrico, resta una problematica complessa che richiede impegno da parte dell’oculista, dell’ortottista e dei genitori.
